NPO法人 メンタルレスキュー協会
活動編成名簿 登録申請フォーム<随時>
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
協会にて活動するため、名簿の登録を希望する方が申込をする活動編成名簿です。
こちらに 登録されると、次の分野にて活動ができます。
*クライシス・サポート(介入)
*派遣講師
*SV・派遣Co
*試験関係
*講座関係
ただし、資格によって、できること・できなことがあります。
次をご確認ください。
https://mentalrescue.org/kaiin/mrmember/katsudou-list/
このフォームの下段にも説明があります。
*随時登録しております。
※新規登録の場合は、全ての項目は必ず記入してください。
※再登録の場合は、変更があったところのみ記入してください。
ただし、
*
がついているところは記載が必要です。
※Outlook, Hotmail に当協会からメールが届かない場合がありますので、登録は、その他のメールアドレスにお願いいたします。
※添付ファイルを付けることがあります。資料のデータが受信できる設定もしくは、PCアドレスをお願いいたします。
■活動編成名簿に登録申請いたします
新規登録/再登録
*
新規登録
再登録
お名前
*
姓
名
ふりがな
*
姓
名
会員番号
半角英数字でお願いいたします。また、この項目が入力ができない方は、こちらを飛ばして先にお進みください。ただし、そのほかの方は必ず入力ください。
当協会の保有認定資格
*
CPS
MRC
UCPC
MRI
惨事後ミーティング ファシリテーター
MRSI
現在保有されている資格全てにチェックを入れて下さい。
都道府県
*
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
メールアドレス
*
確認用
hotmailとoutlookのアドレスは不達となってしまうことがありますので、できましたら他のアドレスの記入をお願いいたします。
電話番号
*
-
-
確実にご本人とご連絡が取れる携帯(スマホ)の電話番号をご記入ください。
イベントに参加途中にも連絡を取る場合があるため。
下記は、当協会の資格以外に、心理系の資格の有無での採用条件が問われることがありますので、ご記載をお願いいたします。
また、看護師・保健師の資格がある方もお書きください。
当協会外で持っている心理に関する資格1
その資格の取得年月/資格番号
※もし番号がわからない場合は、「後日」と入力して送ってください。番号がわかり次第協会までお知らせ下さい。
当協会外で持っている心理に関する資格2
その資格の取得年月/資格番号
※もし番号がわからない場合は、「後日」と入力して送ってください。番号がわかり次第協会までお知らせ下さい。
当協会外で持っている心理に関する資格3
その資格の取得年月/資格番号
※もし番号がわからない場合は、「後日」と入力して送ってください。番号がわかり次第協会までお知らせ下さい。
当協会外で持っている心理に関する資格4
その資格の取得年月/資格番号
※もし番号がわからない場合は、「後日」と入力して送ってください。番号がわかり次第協会までお知らせ下さい。
当協会外で持っている心理に関する資格5
その資格の取得年月/資格番号
※もし番号がわからない場合は、「後日」と入力して送ってください。番号がわかり次第協会までお知らせ下さい。
資格欄が足りない方はこちらにお書きください
コメント
イベントに参加さることが分かった場合、そのグループに氏名・電話番号・メールアドレスを公開させていただいてもいいですか?
*
はい、同意します。
いいえ、同意いたしません。
*「いいえ、同意いたしません」と言う方は参加できない場合があります。
その他
質問や補足などございましたら、こちらへご記入ください
下記を参照の上、ご登録下さい。
■活動範囲の概要
事案への介入:
惨事への介入(これまでの介入名簿での活動範囲と同じです)業務です。
部外への派遣講師:
MR協会に、講師の依頼があった時に講師として派遣される業務です。
SV及び派遣CO:
会員の方のスーパーバイズを受ける業務及びMR協会にカウンセリングの依頼があった時に、カウンセラーとして派遣される業務です。
試験関係業務:
MR協会の認定試験の試験委員、クライアント役の業務です。
講座関係業務:
MR協会の各講座の主任講師、課目講師、実技指導者、実技指導者補助、及び上級講座の補助講師、捕縄講師助手の業務です。
全ての業務は、各会員の保有資格に準じての活動となります。
登録活動範囲は次の通りです。
■各保有資格の登録活動範囲
赤
:MRSI /
緑
:MRI /
青
:UCPC・MRC /
黒
:CPS
【介入】
コーディネーター
/
介入リーダー
/
(惨事後MTGファシリ)メンバー
/単独でCo,立会い
【派遣講師】
講師
/
助手
【SV・派遣Co】
MRI以上のSV
/
MRC以下のSV
/
派遣Co,CPS以下のSV
/Co補助
【試験関係】
MRSI・MRI主任試験員
/
MRI試験員(CL役),MRC主任試験員,MRC試験員(CL役・MRCレポート),CPS主任試験員
/
MRC試験員(CL役),CPS試験員(CL役)
/CPS試験CL役
【講座関係】
上級講座主任講師
/
基礎講座主任講師,基礎講座課目講師,上級補助
/
基礎講座課目講師(MRSIのもとで),上級講座助手,基礎講座実技指導
・実技指導補助
※活動編成委員会で指定する活動ついて、および詳しい内容は、下記のホームページの案内を参照下さい。
http://www.mentalrescue.org
→ 会員専用ページ-要パスワード→「活動編成名簿」のページ
連絡メールを必ずお受け取りいただくために、下記アドレスを受信できるよう、迷惑メールの設定など、ご確認お願いいたします。
mail@mentalrescue.org
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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同意する
個人情報の取扱いについて
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