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プロカウンセラー池内秀行
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＊現在、精神科・心療内科に通院中の方は担当の医師・カウンセラーとご相談のうえでお申込みください。
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第３希望の月日とスタート時間
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セッション料金お支払方法＊

☆初めてお申込みをされる方は、初回のお支払いは銀行振込でお支払いをお願いしております。

★銀行振込の方は、予約日前日まで、ご事情がある場合も当日予約時間前に入金が確認できるようご入金ください。


★★入金口座のご案内
銀行名　　三菱東京UFJ銀行恵比寿支店
口座番号　（普）0829459
名義人　　(株)Heart and Holistic Consulting
　　　　　カ）ハートアンドホリスティクコンサルティング
*振込口座は確認メールにも記載されています。
振込予定日

銀行振込を選択された方は（必須）
●ご相談内容・セッションに期待していること・ご質問など（簡単にご記入ください）

精神科・心療内科医に通院されている方又は通院されていたことがある方は、よろしければ簡潔にご記入ください。
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＊ご紹介者がいらっしゃる場合はご記入ください。
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＊このお申込みフォームにご記入いただいたメールアドレスに不定期でお送りいたします