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合宿免許申し込みフォーム

【注意】webからの場合、仮お申込みとなります。電話またはメールにて予約内容の確認が取れ、予約となります。
お急ぎの場合は、079-552-0815までご連絡をお願いいたします。


お申込みにつきましては、下記フォームにて受け付けております。必要事項をご記入いただき、最後に[内容確認画面へ]のボタンをクリックしてください。

Mランドは敷地内外問わず禁煙禁酒です。喫煙者の方、やタトゥー・入れ墨のある方は入校ができません。入校後発見した場合は退校処分となります。ご理解をいただけるかたのみお申し込みをお願いいたします。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
性別必須
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
入校日当日集合場所必須

後から変更可能です。送迎バスがお迎えに参りますのでお早めにご連絡をお願いいたします。
電話番号必須
 -  - 
※確実に連絡が取れる番号をご入力下さい。
ご希望の連絡時間帯
 時 〜  時  頃  
メールアドレス必須

確認用
※メールアドレスはできるだけパソコンのアドレスをご指定ください。
携帯アドレスをご指定の場合は、拒否設定等、あらかじめ設定をお願いします。
既得免許必須

※1種免許
ご職業必須

上記で学生にチェックを入れた方はご入力ください。
免許履歴
病気、障害
身体要件必須
取得希望車種必須

※四輪と二輪の同時教習は行っておりません。
※大型二輪ご希望の場合は普通二輪の取得が必須となります。
入校希望日必須
  年  月  日 
時期によっては満室でご希望に添えない場合があります。
その際は代案の日程をご連絡させていただきます。
宿泊プラン必須

レギュラーは貸切が可能な場合もございます。
(貸切の場合はその他質問欄にご記入下さい。)
また、校内宿舎が満室の場合は市内提携ホテルでの宿泊になる場合がございます。
お友達名

お友達と同時に入校する、または同室を希望される場合は入力をお願いします。
お支払方法必須

※お支払方法は振込かローンとなります。
※入所後、当所にて仮免許費用2,850円(税込)が別途必要となります。
ローンの方のみ入力をお願いします。
全額ローンの場合は「0」をご入力ください。
頭金  円  
その他質問等