★「極みの健康水」プレゼントアンケートフォーム

・各質問にご回答をお願いいたします。（回答はできるだけ具体的にお願いいたします）
・答えにくい質問があった場合、答えられる範囲で結構です。
・ご回答後、「内容確認画面へ」ボタンをクリック。内容を確認後「送信」ボタンをクリックして下さい。
・返信メールが届きましたら、正常に処理されていますのでご安心下さい。

◆お名前必須

◆メールアドレス必須

確認用

◆年齢必須

◆ご職業（複数選択可）必須

◆現在の健康状態を教えて下さい。（選択は一つだけ）必須

◆現在、ご自身が体調不良やご病気をされていますか？病気の内容と状況を教えて下さい。（複数回答可）
※特になければ過去のご病気やご家族のご病気のことを教えて下さい。必須

◆現在、実践されている食に関する健康法があれば具体的に教えて下さい。
特に無い場合は今後やってみたいと思うことを教えて下さい。（複数回答可）必須

※青汁を飲んでいる・ビタミンサプリメントを飲んでいるなど。

◆一人になった時に何度も考えてしまうことはどんなことですか？具体的に教えて下さい。必須

◆料理作りで困ることはどんなことですか？一番解決したいことを教えて下さい（複数回答可）必須

◆佐藤に質問やメッセージがあればお書き下さい。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

同意する個人情報の取扱いについて