入力内容保存／読込

2022（令和4年度）　筑豊支部研修会
「利用者本位の支援をしてますか？」
〜自己決定を支援するケアマネジャーの役目を考える〜
2023年3月10日（金）　19：00-20：30

2022（令和4年度）　筑豊支部研修会
「利用者本位の支援をしてますか？」
〜自己決定を支援するケアマネジャーの役目を考える〜
【日時】2023年3月10日（金）19：00～20：30
【場所】Web開催
１度に複数の方の申し込みはできません。
［基本情報］
申込日必須
西暦  年  月  日 
氏名必須
シメイ（フリガナ）必須
会員区分必須
いずれかに✔を入れて下さい

非会員の方は次の該当事項に✔を入れて下さい

非会員の方でも研修当日までに入会手続きすれば会員料金での参加ができます
所属先事業所区分
該当する所属先事業所種別に✔を入れて下さい

その他の方は、以下に具体的な事業所種別等をご記入下さい。
所属先事業所名称
［緊急連絡先］
E-mail（メールアドレス）必須

緊急時にはこちらのメールアドレスを第１連絡先として連絡させていただきます。非会員の方には、こちらのアドレスにご請求書を送付します。お間違いないようにご記入下さい
TEL

以下に電話番号を記入して下さい

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
FAX

以下にＦＡＸ番号を記入して下さい

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
書類送付先
※非会員のみ（任意）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

会員は入力は不要です。非会員の方は、書類など送付の必要が生じた場合の送付先として使用させていただきますのでご記入下さい（任意）
［事務局記入欄］※申込者の方は、記入の必要はありません。
事務局入力チェック
備考