入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
国際個別化医療学会 認知症分科会
入会フォーム
申し込み種別
必須
正会員
下記までお振込みをお願い致します。
【お振込み先】
-------------------------------------------------------
三井住友銀行 麹町支店 普通:9437978
(国際個別化医療学会 認知症分科会)
● 入会金
1) 正会員 5,000 円
2) 賛助会員 なし
● 会費
※ 国際個別化医療学会会員は会費は免除となり、入会金のみお振込み下さい。
1) 正会員 年額 10,000 円
2) 賛助会員 年額 1 口 100,000 円
※入会金およびその年度の会費は、入会時に一括して本会に納入ください
※分科会に入会した場合には国際個別化医療学会に同時入会扱いとし、国際個別化医療学会会費は免除と致します。同様に国際個別化医療学会既存会員が分科会に入会を希望する場合は分科会会費を免除と致します。
-------------------------------------------------------
※ 賛助会員としての入会をご希望の場合は、詳細をご連絡致しますので事務局までご連絡ください。
国際個別化医療学会会員の方は、認知症分科会の会費は免除となり入会金のみのお支払いとなります。
会員か非会員か下記にチェックをお願い致します。
非会員の方は、分科会に入会した場合には国際個別化医療学会に同時入会扱いと致します。
必須
私は国際個別化医療学会会員です
私は国際個別化医療学会会員ではありません
お名前
必須
ローマ字
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
男性
女性
勤務先名
必須
勤務先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
FAX番号
必須
-
-
最終学歴
必須
例)〇〇大学(院)〇〇学部 〇〇学科
西暦19××年××月××日卒業
職業
必須
医師
研究者
医療従事者
その他
職業に関する資格等をご記入ください。
※職業の詳細を必ずお書き頂きますようお願い申し上げます。
必須
内容確認画面へ