こどもの居場所現場体験プログラム「体験しよう！参加しよう！こどもの居場所」申込フォーム（②ちゃめっこ食堂）

（②ちゃめっこ食堂）下記フォームより必要事項の入力をお願いします
※希望体験日の2週間前までにはお申込みください（受入団体内の準備のため）

事前動画視聴の確認

・体験前に事前動画の視聴をお願いします。下記の動画をご覧いただき、視聴が完了している場合のみ、チェックをお願いします。
（「こどもの居場所体験プログラム」ホームページにも掲載しています。）
①こどもの居場所を体験する前の注意事項（埼玉県社協）
　https://youtu.be/6bJO1O9TaF0
②教えて！？子供の居場所（埼玉県）
　https://www.youtube.com/watch?v=CAfrPzdAQfM&t=11s

視聴しました

個人情報

希望体験日必須

月日

※本団体の受入可能日時については、ホームページの体験先一覧を確認してください。（該当URL：https://www.fukushi.saitama-vc.jp/taiken_03.php）

お名前必須

お名前（フリガナ）必須

お住いの市町村必須

性別必須

男性

女性

その他

電話番号必須

- -

メールアドレス必須

確認用

連絡が取れる曜日・時間帯必須

（例）月～木　15:00～21:00

特記事項

複数名での参加を希望される場合

お名前・年齢
※全員分をご記入ください

（例）
・埼玉　花子（さいたま　はなこ）６０代
・浦和　幸雄（うらわ　ゆきお）５０代

その他

参加されたきっかけ必須

地域や社会の役に立ちたいと思った

こどもの居場所を応援したかった

困っている人（こども）の役に立ちたかった

こどもの居場所について知りたかった

既に運営している事業の参考とするため

所属先（企業、大学等）の取り組みの一環として

就職に役立てるため

その他

確認事項

・申込後、希望体験先から連絡が入ります。体験する日程や当日の注意事項等をご確認ください。当日、無断での欠席はご遠慮ください。
・希望体験先で調整ができなかった場合、再度申込をお願いいたします（調整していた団体へのご連絡をお願いします）。
・お申込みいただいた内容は、希望体験先及びお住いの市町村社会福祉協議会、埼玉県こども支援課と共有させていただきます。

確認しました

こどもの居場所現場体験プログラム「体験しよう！参加しよう！こどもの居場所」 申込フォーム（②ちゃめっこ食堂）

こどもの居場所現場体験プログラム「体験しよう！参加しよう！こどもの居場所」
申込フォーム（②ちゃめっこ食堂）