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心理検査所見再発行依頼

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再発行希望の検査所見必須
ウェクスラー式知能検査（WISCまたはWAIS） の検査所見再発行について必須
再発行する心理検査所見は、フィードバック面接の際にお渡ししているものと同じものをお渡しします。
再発行にあたり、記載内容の修正（加筆と削除を含む）は行いません。

また、以下の事項については心理専門職や医師・言語聴覚士などの専門家からのご請求のみ対応いたします。
その場合、送付先は病院・クリニック・心理相談室等に限られます。
・記録用紙の複写
・下位検査項目の評価点、ディスクレパンシー分析、等
再発行希望部数必須
 部  
再発行理由必須
再発行理由（その他）必須
受取方法必須
郵送先必須
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 様  
メッセージ
病院・クリニック・学校・職場・支援機関等より、再発行に関するご指示がありましたらご記入ください。
注意事項必須
・心理検査所見は再発行1通につき1,000円～を頂戴いたします。
　金額は発行する書類によって異なります。
・再発行可能な心理検査所見は、受検日より5年以内のものとなります。
・心理検査版元の指示により、再発行不可となる場合がございます。
　あらかじめご了承ください。