入力内容保存/読込

大規模災害発生時被害状況届け

施設代表者の方は大規模災害発生時の県士会員の被害状況について下記項目に記入しご報告ください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
所属施設必須
所属施設保健所管内必須
下記の一覧をもとに所属施設の保健所管内を選択してください

大館保健所:大館市、鹿角市、小坂町
北秋田保健所:北秋田市、上小阿仁村
能代保健所:能代市、三種町、八峰町、藤里町
秋田中央保健所:男鹿市、潟上市、五城目町、八郎潟町、井川町、大潟村
秋田市保健所:秋田市
由利本荘保健所:由利本荘市、にかほ市
大仙保健所:大仙市、仙北市、美郷町
横手保健所:横手市
湯沢保健所:湯沢市、羽後町、東成瀬村
所属会員数必須
 人  
会員被災状況必須
所属会員の安否確認を実施し被災状況をご報告ください

例)全所属会員の安全を確認した。
  ◯名、安否確認できていない。
  ○名、負傷した。
施設被災状況必須
所属施設の被災状況を確認可能な範囲でご報告ください

例)施設被害無し
  ○日◯時ころより停電している
  施設内の壁が倒壊した
その他