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お名前
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姓
名
(例)田中 花子
ふりがな
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姓
名
(例)たなか はなこ
性別
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女性
男性
生年月日
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西暦
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分
※わからない場合は、未入力でお願いいたします。
生まれた場所
※都道府県からわかる範囲内でご記入ください。わからない場合は、未入力でお願いいたします。
(例)埼玉県さいたま市南区
現在のお住まい
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相手のお名前
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姓
名
(例)田中 花子
相手の生年月日
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年
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相手の生まれた時刻
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分
※わからない場合は、未入力でお願いいたします。
相手の生まれた場所
※都道府県からわかる範囲内でご記入ください。わからない場合は、未入力でお願いします。
(例)埼玉県さいたま市南区
メールアドレス
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確認用
入力ミス防止のため2回入力をお願いします
(例)tanaka-hanako@xxxx.com
電話番号
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(例)
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市区町村
町名番地等
建物名
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・郵便番号 (例)160-0022 ・都道府県 (例)東京都
・市区町村 (例)新宿区 ・町名番地等 (例)新宿 X-XX-XX
・建物名 (例)XXマンションXXX号室
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