入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
一般社団法人こども夢みらい財団
賛助会員申込フォーム(個人協賛会員)
この度は当協会の賛助会員(個人会員)にお申込みくださり、ありがとうございます。
以下に必要な情報のご入力をお願いいたします。
改めて事務局からご登録のアドレスにご連絡させていただきます。
お申込日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
氏名
必須
ふりがな
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
電話番号がなければ携帯番号をご記入ください。
携帯番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
会員種別
必須
賛助会員(個人)
賛助会員(法人)
個人でお申し込みの方は「賛助会員個人」
法人でお申し込みの方は「賛助会員法人」でお願いします。
支払い方法
必須
現金(直接事務所にて)
銀行振込
クレジット決済
★必ず「入会金と年会費」はセットでお申込みください。
<個人会員の方>
賛助会員(個人)入会金+賛助会員(個人)年会費
<法人会員の方>
賛助会員(法人)入会金+賛助会員(法j人)年会費
必須
商品名
単価
注文数
小計
賛助会員(個人)入会金
5,000円
名
円
賛助会員(個人)年会費
3,000円
名
円
賛助会員(法人)入会金
15,000円
個
円
賛助会員(法人)年会費
35,000円
個
円
お支払方法:
銀行振込
PayPal(クレジットカード)
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[合計]
円
メッセージ
内容確認画面へ