入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
一般鍼灸/カッピング療法予約フォーム
こちらからメッセージをお送りください。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
※ajucure@outlook.comより返信いたします。受信確認の際、迷惑メールBoxも必ずご確認ください
電話番号
必須
-
-
予約メニュー
必須
メニューを選択してください
一般鍼灸 / 9800
吸玉(カッピング)全身 / 13000
吸玉(カッピング)背部(首〜臀部) / 8800
オプションメニュー
オプションのみの選択不可
出張治療 / 施術料金+別途出張料
美顔鍼 / 5000円
美顔灸 / 3500円
背中の吸玉(カッピング) / 5500円
足の吸玉(カッピング) / 4500円
腕の吸玉(カッピング) / 2500円
腹の吸玉(カッピング) / 2500円
鍼灸治療(1部位) / 4500円(背中は6000円)
小顔リフトアップ整体 / 2000円
クレイ足湯 / 800円
予約日時
第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
予約日時
第二希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
ご希望欄
メッセージ
AjuCureを何で知りましたか?
Facebook
ホームーページ
アメブロ
インスタグラム
お友達の紹介
内容確認画面へ