入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
あなただけが知らない素敵な自分に気づく🌟四柱推命鑑定新規お申込み
お申し込みどうもありがとうございます。
ご希望の予約枠を以下からお選びください。
①2/23(祝):11:00〜17:00
②2/25(日):11:00〜17:00
③3/3(日):11:00〜17:00
④3/10(日):11:00〜17:00
⑤3/16(土):11:00〜17:00
お申し込みはこちらから差し上げるご連絡をもって確定となります。
同枠ご希望多数の場合は先着順とさせていただきます。
ご希望の鑑定メニュー
必須
四柱推命鑑定90分(対面) 15000円(税込)
四柱推命鑑定90分(ZOOM) 15000円(税込)
相性鑑定(1名分)を希望しますか?
はい
※有料オプション(+¥2000)
お客様の情報をこちらにご入力ください。
お名前
必須
性別
必須
女性
男性
性別により鑑定結果が異なりますのでご注意ください
生年月日時
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
時刻が不明な場合は10:00で入力してください
生年月日時(相性鑑定用)
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
※相性鑑定をご希望の方のみ入力してください。
性別(相性鑑定用)
女性
男性
メールアドレス
必須
希望日時
必須
第1〜3希望まで記入してください。 ※枠の中でご都合のよい時間を90分間指定してください。
備考
特に聞きたいこと、ご要望などあれば
トップへ戻る
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。