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ブドウ糖の提供事例についての報告
ブドウ糖提供事例についての報告になります。回答は分かる範囲で構いません。
*事例が複数ある場合は、お手数ですが複数回報告をお願いいたします。
報告薬局名
必須
報告薬剤師名
必須
メールアドレス
必須
確認用
いつ頃でしたか?
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
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25
26
27
28
29
30
31
日
性別はどちらでしたか?
男性
女性
対象者の年齢層
中学生以下
高校生・大学生
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
不明
いつも来局されている方ですか?
はい
いいえ
事例はどのような内容でしたか?
低血糖症状発現のため
予備としての提供
その他
提供された方は過去に低血糖症状が出たことがある方ですか?
はい
いいえ
提供された方は低血糖症状の対処法についてご存知でしたか?
はい
いいえ
提供された方は薬局にてブドウ糖を貰えることをご存知でしたか?
はい
いいえ
この事例について、補足がございましたらご記入下さい。
提供しているブドウ糖は薬局での購入ですか?メーカー提供ですか?
薬局での購入
メーカーによる提供
ブドウ糖の安定供給が困難な事例はございましたか?具体例がございましたらご記入下さい。
低血糖時の対応について情報提供していますか?
はい
いいえ
頻度について選択下さい
毎回
数ヶ月に一回程度
年に一回程度
一回のみ
ブドウ糖の誤用を防ぐ対策などをされていれば教えて下さい(任意)
質問はここまでとなります。ご回答ありがとうざいました。
事業内容にご質問やご意見がございましたらご記入下さい。
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