入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
MA PRIVATE LESSON 受講契約書(申込書)【一括専用】
MA PRIVATE LESSON 受講契約書(申込書)です。
当受講契約書(申込書)を送信していただいた時点で契約は成立されます。
送信内容の確認ができましたらコンシェルジュからお電話にてご連絡をさせていただきます。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
住所
※書籍をお送りするためご入力ください
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
コンシェルジュからの連絡について、繋がりやすい時間を教えてください
必須
例)月水10:00~15:00
例)土日午前中
希望講師名(敬称略)
必須
浦 鉄平
大井 健
加藤 万紀子
岸本 晶子
鈴木 優子
竹澤 睦代
田坂 美紀
中澤 朋子
中原 圭子
中村 達也
中村 博美
名倉 弘恭
牧 寛子
松本 典子
柳沢 かおり
決まっていない
受講希望について(曜日・時間帯)ご入力ください
必須
例)水木15~18
例)土10~15の間
受講料のお支払について
※振込先はコンシェルジから連絡後お送りします
必須
一括支払い:1,056,000円(税込み)
※ご入金は8日以内にお願いします
※お支払方法は《お振込み》となります
入金予定日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【PRIVATE LESSON 受講案内と約款】 リンクを開き必ずご確認ください
https://www.mirossacademy.com/common/terms_ma_pl.html
約款・受講案内について
必須
約款・受講案内を確認し、同意します
契約について
必須
こちらの契約書(申込書)を送信した時点で契約が成立することを理解しています
講師へのメールアドレスの共有について
必須
メールアドレスを講師に共有することを承諾します
紹介者名
※プライベートレッスンのご紹介者
メッセージ
内容確認画面へ