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出張講習会｜開催申請書・設備確認
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3 完了
★講習会担当者とお電話で日程確認ができた方のみご入力をお願いします★
・日程確認ができていない状態でのお申込はご希望に沿うことができません
・開催日の1か月前までにお申込をお済ませ下さい
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大阪ライフサポート協会 事務局
〒533-0033 大阪市東淀川区東中島1丁目17-5 ステュディオ新大阪416号
TEL :
06-6370-5883
（平日10:00-16:00/土日祝休） FAX :
06-6370-5884
《URL：大阪ライフサポート協会》
https://www.osakalifesupport.or.jp/
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貴社名・団体名・学校名
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所属部署名
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E-mail
必須
開催場所名（団体名、会場の名称）
必須
例）ライフサポート高校 体育館、OLS産業 3階会議室、など
会場は上記ご住所と同じですか？
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はい
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町名番地等
建物名
ご希望の開催コース
必須
PUSHコース（約60分・試験なし・受講証発行）
市民向けコース（約160分・試験なし・受講証発行）
市民向けコース（約180分・試験あり・修了証発行）
市民向け人工呼吸実践コース（約180分・試験あり・修了証発行）
市民向け乳幼児コース（約160分・試験なし・修了証発行）
医療施設向けコース（約190分・試験なし・修了証発行）
医療施設向けポケットマスクコース（約210分・試験なし・修了証発行）
医療施設向け乳幼児コース（約220分・試験なし・修了証発行）
ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞコース≪座学のみ≫（約60分・試験なし・受講証発行）
ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞコース≪実技あり≫（約90分・試験なし・受講証発行）
PUSH＋ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞコース（90分・試験なし・受講証発行）
予定受講者数
必須
名
第1希望日時
必須
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第2希望日時
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第3希望日時
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分
開催会場にAEDは設置されていますか？
必須
はい → メーカーや機種名がわかればご入力下さい
いいえ
設置AEDのメーカー、機種名など
施設内でのAED使用例はありますか？
あり → 以下に状況をお聞かせ下さい
なし
会場の広さ（平米など、単位も含めてご入力下さい
必須
およそで構いません。単位（平米、m2、たたみ○畳分、など単位も含めてご入力下さい）
開催会場に準備のある機材・物品にチェックを入れて下さい
必須
スクリーン
プロジェクター
ワイヤレスアンプ・マイク（講師講義用）
マット（講習用の人形両脇に敷くもの）
遮光環境（遮光カーテン）
チェックをされた機材・物品についてはお手数ですが、ご用意いただけますようお願い致します
駐車場について
必須
あり → 何台駐車可能かご入力下さい
近隣コインパーキング
なし
駐車可能台数
台
駐車場地図
あり → 別途メールやFAXでご提供下さい
なし
資器材運搬について
必須
当協会事務局に、講習会依頼者が直接受取・返却
当協会から運搬業者へ依頼（実費をご負担いただきます）
当方からの機材搬入が可能な日時
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40
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分
・機材搬入や準備などには、お時間を頂戴しています
・最低でも講習会開始希望時間より30分以上前のお時間をご指定下さい
・開催前日から可能な場合は、前日の日付をご入力下さい
機材搬出が可能な日時
西暦
年
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分
・後片付けや機材搬出には、お時間を頂戴しています（講習会終了直後での撤収が非常に難しいです）
・最低でも講習会終了希望時間後、30分以上あとのお時間までは退出時間の猶予をいただけますようお願い致します
・開催翌日でも可能な場合は、翌日の日付をご入力下さい
受講証・修了証について
必須
当日に受け取りたい
後日請求書と同封でも構わない
備考
その他特記事項などありましたらご記入ください。
請求・支払に対する特記事項
講習会終了後、請求書をお送り致します。
請求書に記載する口座に30日以内にお振込みをお願い致します（振込手数料は貴社にてご負担下さい）。
請求書の宛名にご指定がある場合、支払期日に条件があるようでしたらこちらにご入力をお願いします。
領収証について
領収証は金融機関が発行する「振込依頼書・払込受領書」をもって領収証に換えさせていただきます。
都合により領収証が必要な場合は、以下にて「必要」をご選択下さい
必要（メール添付可）
必要（郵送）
不要
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