特定非営利活動法人アルマ【犬】里親希望アンケートフォーム

ご応募の前に、必ず以下ご確認をお願いいたします。
●譲渡に関してのお願いと譲渡の流れ
●ご希望の保護犬の預かり日記

ご希望の犬必須

例：犬・シーズー♂スマイルくん・推定7～8歳

お名前必須

未成年の場合は同居の保護者のお名前でお願いします。

フリガナ必須

性別必須

女性

男性

年齢必須

歳

ご職業必須

メールアドレス必須

確認用
ミス防止の為、2回入力をお願いいたします。
メールアドレスのご記入が無い場合はご返信できません。
※gmail.com、yahoo.co.jp等のアドレスの場合、返信メールが迷惑メールフォルダに入ってしまうケースが散見されます。
1週間～10日たっても返信がない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。
※携帯キャリアメールアドレスの場合は、パソコンからのメールを受信できるように設定の変更をお願いします。
※hotmailアドレスの場合、返信メールが届かないことがありますので別のメールアドレスをお持ちの場合、そちらをご利用ください。

お電話番号必須

- -
連絡がつきやすい電話番号をご記入ください。

電話に繋がる時間帯必須

例：平日は夜8時以降、土日は終日OK

その他の連絡先

- -

ご住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等

同居のご家族は何人ですか？必須

ご家族構成と年齢必須

例：夫(45歳）、長男(15歳）、次男(12歳）、母(67歳）
　　1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください

住環境必須

一戸建て（持家）	一戸建て（賃貸）
集合住宅（持家）	集合住宅（賃貸）

お住まいの広さ・間取り・居住年数必須

例：3LDK　68平米　庭あり　居住年数15年

ペット可住宅ですか？必須

ペット可

ペット要相談

ペット不可住宅にお住まいの場合は、お申し込みできません。
規約・契約上でペット不可・ペット要相談住宅の場合は、
管理会社や大家さんの書面による許可を提出していただきます。

飼育予定場所必須

屋内

当会の譲渡犬はすべて室内飼いが譲渡条件となります。

現在、一緒に暮らしている動物必須

例：猫･雑種♂5歳(去勢済）、犬･ミニチュアダックス♀3歳(避妊済）
　　いない場合は、「なし」とご記入ください。

過去の飼育経験必須

例：犬・20年前に実家で雑種犬を子犬から15年間
　　ない場合は「飼育経験なし」とご記入ください。

今回、ご希望された犬を飼いたいと思われた理由必須

犬を飼うことにご家族全員、賛成ですか必須

はい	いいえ
反対している家族もいる

「いいえ」「反対している家族もいる」を選んだ方は、
最後の項目「その他、ご質問等」に詳細をご記入ください。

ご家族の中に喫煙者はいますか？（電子タバコを含む）必須

喫煙者はいない

喫煙者はいるが、分煙が徹底されている

喫煙者はいるが、分煙はされていない

犬のお留守番の時間必須

例：11時間（平日は朝8時～夜7時）土日は在宅
お仕事等でご家族がご不在になる時間をご記入ください。

犬の世話をするのは、どなたですか？必須

例：散歩は朝は夫、夜は私。それ以外は家族全員で

毎日のお散歩の時間はどれくらい取れますか？必須

例：朝30分、夜1時間、休日は好きなだけ

ご旅行などの場合、犬をどうされますか？必須

例：ペットホテルに預ける、実家に預ける

ご希望の犬の預かり日記は読みましたか？必須

預かり日記を読みました

※日々の様子や苦手なことなどもご紹介しております。ミスマッチ防止のためにも必ずご一読をお願いします。

避妊去勢手術に同意しますか？必須

同意する

生後6ヶ月以上の犬については避妊去勢後の譲渡になります。
生後6ヶ月未満の子犬を譲渡された場合、避妊去勢後に医療費明細等の書面をもって当会への報告が必要です。

アルマの譲渡条件を遵守できますか？必須

遵守できる

＜譲渡条件＞
終生飼育・室内飼い・健康管理・近況報告に加え
毎年のワクチン・狂犬病予防注射・フィラリア予防

譲渡条件を書面にてお約束いただけますか？必須

書面にて約束できる

当会規定の譲渡契約書への署名捺印および
センター引取の犬猫についてはセンター様式の契約書への署名捺印
譲渡犬と一緒に家族写真の撮影（センター報告用）

犬を譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか？必須

承諾できる

片道2500円以上の交通費がかかる遠方へのお届けの場合、交通費(JR、飛行機、高速代等）の半額のご負担をお願いしています。
空輸・陸送・ご自宅以外での手渡しは一切行っておりません。

譲渡の際に医療費の一部ご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか？必須

承諾できる

成犬　55,000円（※1）
子犬　25,000円

譲渡の際は、医療受診履歴一覧、ワクチン証明書、検査結果表等、必要な情報をお渡し致します。

（※1）医療費一部負担金は、犬の年齢、健康状態によって変わります。
年齢がシニアの子、継続治療が必要な子は、20,000円～40,000円のご負担をお願いいたします。
詳細はお問い合わせください。

別途、特定非営利活動法人アルマ賛助会員費として3,000円、交通費などの諸経費として2,000円をお預かりさせていただきます。（片道2,500円以上かかる遠方へのお届けは、実費の半額のご負担をお願いいたします。）

ご自身で公開されているブログやInstagramをお持ちでしたらアドレスを教えてください

その他、ご質問等

アルマホームページ	アルマのインスタグラム
保護犬の預かり日記	ペットのおうち
ハグー	いつでも里親募集中
譲渡会	その他

犬	猫	その他の動物
ハウスダスト	花粉症	その他
いない