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よもぎ蒸し40分3000円
セッション30分5000円
セッション60分10000円
セッション30分5000円 (オンライン)
セッション60分10000円(オンライン)
よもぎ蒸し40分&セッション30分7000円
第一ご希望日時
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受付時間
①10:00~12:00
②14:00~16:00
第二ご希望日時
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受付時間
①10:00~14:00
②14:00~16:00
第三ご希望日
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受付時間
①10:00~12:00
②14:00~16:00
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軽自動車
普通乗用車
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