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体験/ワンデー体験お申込みフォーム

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体験レッスン希望日時
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・日程はこのページ下にあるカレンダーでご確認ください。
・「予約可能」とある日にち・時間帯からお選びください。
体験レッスンの目的
お子さまの特徴：フィジカル面（身体能力）
フィジカル面（身体能力） 
メンタル面（性格など） 
体験レッスンの参考にさせていただきます。
所属

※通われている学校（学校・幼稚園・保育園名）をご記入ください
※幼稚園、保育園の場合は年少などご記入ください
小学校受験をご希望・または検討している

志望校があれば、体験レッスンでのフィードバックとさせていただきます。
志望校 
現在通われている教室 
医師による診断を受けている

発達障害(具体的に) 
過去の病歴(病養中) 
メンタルサポート希望
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お支払いについて

振込先
銀行名　：三菱ＵＦＪ銀行
店名　　：港南台支店(ｺｳﾅﾝﾀﾞｲｼﾃﾝ）　　　
　　　　　（店番307）
口座番号　：普通　0402635　
口座名　　：株式会社トラストボールアプリシエイト　
お振込金額 ：13,200円（ワンデー体験）
振込期限　　：5日以内
お振り込み予定日
フォーム上記に振込先がございます。送金予定日をご記入ください。名義は受講者のお名前でお願いいたします。
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