入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
1 入力
2 確認
3 完了
【お名前】
必須
例)山崎 孝
【ふりがな】
必須
例)やまざき たかし
【メールアドレス】
必須
確認用
キャリアメール(@docomo.ne.jp・@softbank.ne.jp・@ezweb.ne.jp 等)の方は、PCメールもしくは @hereandnow.info のメールを受信する設定にして下さい。当方のメールが届きません。
【当ルームのご利用経験】
必須
初めてのご利用
過去に利用経験あり
【日時(第1希望)】
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
右側の青いカレンダーのアイコンをタップすると日付を選択しやすいです。
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
【日時(第2希望)】
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
【ご要望・他】
ご要望・事前に伝えておきたいことなど
例)11時・10時30分希望、深夜・早朝希望、他
ご要望にお応えできないことがあります
あらかじめご了承下さい
【カウンセリング種別】
必須
対面(60分・個人)
対面(90分・個人)
対面(90分・カップル)
Zoom(60分・個人)
Zoom(90分・個人)
Zoom(90分・カップル)
Google Meet(60分・個人)
Google Meet(90分・個人)
Google Meet (90分・カップル)
電話(60分・個人)
電話(90分・個人)
電話(90分・カップル)
電話カウンセリングは通話料金のご負担をお願いします。
【お支払い方法】
必須
クレジットカード
銀行振込
オンラインカウンセリングの料金は先払いとなります。お支払い期日は予約日の5日前(予約日より5日以内の場合は当日)です。後払いは承っておりません。
【同席者】
必須
なし(お一人で来談)
パートナー(配偶者、恋人)
他(親、子、同僚、上司、部下、友人、他)
【相談内容】
相談内容、その他、事前に伝えておきたいことがある場合は、受付後にご案内する問診票にご記入下さい。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10