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オートテストチャレンジin南山城
参加申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 エントリー完了！
当日受付にて誓約書原本に署名し提出してください。
同乗希望者はこのフォームに登録の上、当日受付にて同乗走行誓約書に署名し提出してください。
申込内容必須
運転者氏名必須
姓 
名 
フリガナ
必須
セイ 
メイ 
運転者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
ＪＡＦ会員の有無必須
ＪＡＦ会員番号
運転免許証の有効期限必須
西暦  年  月  日 
運転免許証番号必須
ライセンスの種別必須
同乗者の有無必須
同乗者の氏名
姓 
名 

同乗者がいる場合は必ず記入すること。同乗は助手席に限る。
フリガナ
姓 
名 
同乗者の生年月日
西暦  年  月  日 
参加車両の共同使用（ダブルエントリー）の有無必須

※ダブルエントリーされるもう１人の運転者も、
申し込みフォームより各自お申し込みください。
共同使用する運転者の名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
車両クラス必須
参加者両名 ※１５文字（半角３０文字まで）
車両名には必ず通称モデル名（例：ＧＲヤリス）を入れること。必須
参加者両名よみがな必須
参加車両メーカーおよびモデル名必須
メーカー 
モデル名 
初年度登録必須
西暦  年  月  日 
車検満了年月必須
西暦  年  月 
自動車登録番号必須

(例)京都555み0910
費用計算書

必須
商品名
単価
注文数
小計
参加料（ＪＡＦ非会員）
6,000円
台
円
参加料（ＪＡＦ会員）
5,000円
台
円
参加料（南山城村在住の方でＪＡＦ非会員）
4,000円
台
円
参加料（南山城村在住の方でＪＡＦ会員）
3,000円
台
円
[合計]
円

【振込先】
　京都銀行
　三山木支店
　普通　3268689
　株式会社　OSAMU-FACTORY
領収書の有無必須
領収書の宛名
申し込みは以上です。
お忙しい中記入いただきありがとうございました。
次の画面で入力された情報をご確認いただき、
確定いただきましたらエントリー完了となります。

受理書の発行、郵送は行いません。
エントリーリストのホームページへの公開をもって
参加受理となります。
ホームページでご確認ください。

当日受付で、
誓約書
同乗走行誓約書（同乗の登録をされた方のみ）
の提出をお願いします。

【前回参加いただいた皆様へ】
今回は昼食のお弁当は参加費に含まれません。
当日の昼食は各自持参ください。

また、会場で出たゴミの回収は行っておりません。
各自お持ち帰りください。

よろしくお願いいたします。