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三重多胎ネット 2025年度 多胎プレファミリー教室申し込みフォーム
★この度は三重県 多胎オンラインプレファミリー教室
にお申し込みいただきありがとうございます★
<以下注意事項をよくお読みの上、ご入力ください>
*本事業は三重県より三重多胎ネットが事業を受託して行う、多胎育児家庭支援事業です。本フォームにご回答いただくことで、以下の詳細につきましてご協力に同意いただいたものとさせていただきます。
・本会はzoomを使用しオンラインで開催いたします。ご参加予定のパソコン、携帯電話などにzoomアプリのインストールをお願いいたします。もし当日のご使用にご不安がある場合は、info@mie-tatai.netまでご連絡ください。
・講師講話時は音声オフでご参加をお願いいたします。
・交流会では原則画面オンでご参加ください。ただし入院中の方やご体調が優れない場合などは画面オフでもご参加可能です。
・交流会では同じご家庭で2デバイスから参加も可能です。
・本教室に際しまして、資料の配布はございません。また、教室参加時の録音、録画はご遠慮ください。
・当お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関してご参加の皆様に不利益が生じることはありません。
・本事業は三重県から受託して行なっている子育て家庭支援事業です。子育て家庭の皆様を地域全体で支援するために、行政機関との情報共有を行いながら開催されますことをご承諾ください。
・本教室には三重県ならびに他地域での多胎育児支援をより良いものとするため、支援者の参加もございます。
・お申し込み後、ご参加ができなくなった場合はinfo@mie-tatai.netまでご連絡ください。
ご記入の方
必須
多胎妊娠者である(家族含む)
公的機関の専門職である(行政・保健師・助産師など)
民間団体の専門職である(看護師・助産師など)
多胎家庭支援者である
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
携帯電話のキャリアメールアドレスはご遠慮ください。団体からのお知らせが届かない場合ございます。
電話番号
(携帯番号も可能です)
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宮崎県
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市区町村
町名番地等
建物名
ご希望の参加日を教えてください
必須
2025年9月13日
2025年12月6日
2026年2月28日
ご参加される全員の人数、構成を教えてください。
必須
記入例)
・1人 (本人のみ)
・2人 (本人、夫)
・3人 (本人、祖母)
※遠方のご実家のパソコンから祖父母のみの参加も可能です。参加日直前にURLをお知らせいたしますので、ご家族で共有をお願いします。
教室当日は妊娠何か月ですか?
必須
妊娠2か月
妊娠3か月
妊娠4か月
妊娠5か月
妊娠6か月
妊娠7か月
妊娠8か月
妊娠9か月
専門職・支援者である
その他
上記にて、「専門職・支援者である」「その他」とお答えの方へ
所属機関・役職名等をご記入ください
出産予定日を教えてください
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西暦
年
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日
教室参加時のご年齢を教えてください
必須
歳
出産のご経験はありますか?
はい
いいえ
多胎妊娠がわかった時の気持ちをお聞かせください
必須
母子手帳番号を入力してください
必須
双子は2冊分、三つ子は3冊分の母子手帳番号を記載してください。
この教室を何で知りましたか?
必須
HP
インスタグラム
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保健師からの紹介
病院からの紹介
ポスター掲示
その他
多胎育児に関して現在不安に感じていることはありますか?
多胎の妊娠育児に関する情報は十分と感じていますか?
必須
十分である
どちらでもない
不足している
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