入力内容保存/読込

【5/23:PDオンライン・クラス】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
パーキンソン病患者のためのダンス・プログラム
〈患者さん向け〉オンライン・クラス

5月23日(日)クラス 申込フォーム

◎本クラスは、Zoomを使ったオンラインでの開講です。
お申込の前に、端末とインターネット接続環境がご自身で用意できることをご確認ください。

※Zoomをインストールできない携帯電話(ガラケー)ではご参加いただけません。
◎ご家族や介助の方が参加される場合は、1つの端末画面を一緒に見ながらご参加ください。
※複数の端末での同時接続はご遠慮ください。
◎劇場HPの〈クラス受講の手順〉や〈連絡事項〉も必ずお読みください
●参加日時必須

※オンライン・クラスが初めての方、Zoomの操作に不安のある方は30分前から接続していただけます。
●お名前(患者さん)必須
*代理の方が申込まれる場合も、患者さんの【お名前】を入力してください。
●ふりがな必須
●年齢必須
 歳  
●お住まいの地域(都道府県)必須
●電話番号必須
*Zoom操作のサポートのために、必要に応じてご連絡を差し上げることがあります。スマートフォンで参加される場合は、サポートの通話を受けながらZoom操作ができませんので【ご自宅の電話番号】をお知らせください。
●使用端末必須

※Zoomをインストールできない携帯電話(ガラケー)ではご参加いただけません。
●メールアドレス必須
*申込送信後、こちらのメールアドレスに参加に必要なURL等を自動返信でお送りいたします。
*入力したメールアドレスが間違っていると、自動返信メールが届きません。ご注意ください。


確認用
●これまでに「パーキンソン病患者さん向けダンス・プログラム」の【オンライン・クラス(Zoomクラス)】に参加したことがありますか?必須
●今回の【オンライン・クラス】をどちらでお知りになりましたか?必須
●連絡事項
*クラスの感想やリクエスト、その他何か伝えておきたいことがあればご記入ください。