「ことさぽ」医療通訳依頼フォーム（滋賀医科大学附属病院専用）

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滋賀医科大学附属病院専用としてフォームを新しくいたしました。
ご所属
滋賀医科大学附属病院 
ご所属の部署を記入ください
御担当者様＊
電話番号
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確認用
通訳言語＊

その他の場合、言語をお書きください
通訳利用日時＊

例）11月27日10:00～12:00
患者の同意確認＊
日程・時間の調整は＊

ご依頼内容に対し、適切な通訳者を派遣するため、日時の調整をお願いする場合があります。
通訳場所＊

例）血液内科外来、母子女性外来など
内容

例）3ヶ月検診、○○科の受診、初診、再診など
患者名＊

※入力必須項目ではありません
その他ご質問等ありましたらお書き下さい
ご依頼状況（通訳者の名前が入っているところは通訳者が確定しております）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。＊