入力内容保存/読込

日本人間ドック・予防医療学会施設会員 C 新規入会申込フォーム

入会年度会費振込日必須
西暦  年  月  日 
会費振込人名義必須
施設名必須
施設名ふりがな必須
施設区分必須
施設所在地必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
施設電話番号必須
 -  - 
施設FAX番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
メール配信登録必須

メール配信を希望された場合、厚生労働省関連のお知らせや各種研修会開催案内等の最新情報を配信致します。
施設代表者氏名必須
※代表者とは原則として施設開設者もしくは施設管理者などの医師を登録してください。個人会員との重複は差し支えありません。
姓 
名 
施設代表者氏名ふりがな
必須
せい 
めい 
施設代表者役職必須
施設代表者生年月日必須
西暦  年  月  日 
施設代表者性別必須
連絡担当者氏名
姓 
名 

資料等送付先になります
連絡担当者氏名ふりがな
せい 
めい 
連絡担当者所属部署
連絡担当者役職名
入会理由(入会動機/学会への期待等)
個人情報取り扱いについて必須
個人情報の取り扱いについては下記をご確認ください
https://www.ningen-dock.jp/society_privacy/

 同意いただける方は✓してください  
ご入会にあたっての注意事項
※入会後、登録内容に変更が生じた場合は、すみやかに変更届を提出すること。

※連絡事項がある場合は下記に記載ください。

今後の学会誌のオンライン化についてお伺いします。必須
SunMonTueWedThuFriSat
2324252627281234567891011121314151617181920212223242526272829303112345