入力内容保存/読込

がんサポートグループ企画・運営のための研修会 申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
2021年11月3日(水・祝)開催の「がんサポートグループ企画・運営者のための研修会」申込フォームです。以下の内容をご入力ください。

申込受付期間:9月6日(月) 〜 9月30日(木)17:00
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
・こちらのアドレス宛に選考結果をお送りします。
・@east.ncc.go.jpからのメールを受け取れるようにご設定ください。
電話番号必須
 -  - 
メール不達などがあったときにお電話することがあります
資料送付先住所
※資料をお送りします。建物名等詳細にご入力をお願いいたします。必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご所属の施設名必須
どの施設に当てはまりますか必須
職種必須

認定看護師・専門看護師の資格をお持ちの方はお書きください。 

がん相談やサポートグループに関わる経験年数必須
 年  
がん相談支援センターの担当ですか必須
参加方式必須

WEB参加希望の方はインターネットの接続が安定し、カメラ・マイク機能が使用できることが条件となります。
現地参加希望の方にお尋ねします。
新型コロナウイルス感染拡大の状況によって全面オンライン研修に変更する可能性がございます。その際の対応についてお答えください。必須
WEB参加にあたっての注意事項です。3点とも必須条件ですので、確認の上3か所にチェックを入れてください。必須
WEB参加にあたっての注意事項です。3点とも必須条件ですので、確認の上3か所にチェックを入れてください。必須