入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【お申込みフォーム】メールカウンセリング
メールカウンセリングのお申込みフォームです。
摂食障害(拒食症・過食症)と診断されていない場合や、不登校・社会復帰などにお悩みの場合も、受講していただけます。
以下の同意書を読み、お申込みください。
◆お問い合わせ
312003abr--d@m-d-counseling.com
-----------------------------
◆同意書◆
・カウンセラー中村綾子からのメールカウンセリングの返信は、原則として48時間以内に行います。
・万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士(ベリーベスト法律事務所)に相談の上、対応させていただきます。
・お申込みフォーム送信後のご入金後のキャンセル・変更・返金は、一切承っておりません。
-------------------------
同意書
必須
チェックを入れてください。
上記同意書を読み、納得した上でメール相談に申込ます。
お申込み
必須
(1) 1往復:12,000円(有効期限1週間)
(2) 3往復:29,800円(有効期限1週間)
(3)回数制限なし: 110,000円(有効期限:30日間)
事前振込です。
お申込み者様のお名前
必須
姓
名
お申込み者様の立場を教えてください。
必須
お母様
ご本人様(成人女性のみ)
メールアドレス
必須
お手数ですが、同じメールアドレスを2回入力してください。
確認用
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。