【お申込みフォーム】メールカウンセリング

メールカウンセリングのお申込みフォームです。

摂食障害(拒食症・過食症)と診断されていない場合や、不登校・社会復帰などにお悩みの場合も、受講していただけます。

以下の同意書を読み、お申込みください。

◆メールカウンセリング同意書
https://m-d-counseling.com/edmailcon/

◆お問い合わせ
312003abr--d@m-d-counseling.com

同意書必須

チェックを入れてください。

上記同意書を読み、納得した上でメール相談に申込ます。

お申込み必須

(1) 1往復：12,000円(有効期限1週間)

(2) 3往復：29,800円(有効期限1週間)

(3)回数制限なし: 110,000円(有効期限:30日間)

事前振込です。

お申込み者様のお名前必須

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お申込み者様の立場を教えてください。必須

お母様

ご本人様(成人女性のみ)

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お手数ですが、同じメールアドレスを2回入力してください。

確認用

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