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Bob Stahlさんオンラインリトリート参加申込書
原則全日程にご参加頂ける方を募集致します(半日程度までのお休みは全日参加とさせて頂きます)。
主催:JMC (MBSR研究会・東京マインドフルネスセンター・麻布ウエルネス)
開催方法:Zoom会議方式
時間:朝6時-夕6時*
参加費:55,000円(消費税込み)、学割:30,000円(消費税込み)
※経済的に参加困難な方には、参加費補助、分割払いもご相談に応じます。
・参加費補助(世帯所得150万円以下):20,000円(消費税込み)
・分割払い希望の方は参加確定のため初回分を速やかにお振込みください。
参加資格: MBSR/MBCT/MSC等の8週間のマインドフルネスコース終了の方。マインドフルネス瞑想の経験がある一般の方。
参加条件:
・精神的・肉体的にリトリート参加できる状態であること。
・もし、精神的・身体的な理由により服薬やカウンセリングを受けている場合は事前に、まず専門の医師にご相談下さい。また、事前にお知らせください。
・ご不明点がありましたらお知らせください。
募集人数:90人程度(参加費入金確認の先着順)
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
MBSR8週プログラム参加コース
必須
なし
2019年まで(対面)
2020年以降(オンライン)
その他(MBSR研究会・東京マインドフルネスセンター以外のMBSRあるいは、MBCT・MSCに参加された場合には、下に時期と指導者を記入ください。)
身体疾患の既往の有無
必須
なし
あり(下に概略を記載ください。)
服用している薬剤があれば記載ください。
必須
なし
あり(下に記載ください。)
過去にBob Stahlさんによるリトリートに参加しましたか?
必須
参加
参加していない
参加費のお支払いについて
支払い方法を、「カード決済 PayPal(カード/口座決済)」または 「ゆうちょ銀行への振込」 を選択してください。
(※ 分割でのお支払いを希望される方は、「ゆうちょ銀行への振込」を選択してください。)
<ゆうちょ銀行への振込みを選択された方>
ゆうちょ銀行口座名:MBSR研究会(エムビーエスアールケンキュウカイ) 店名:四〇八(ヨンゼロハチ) 店番:408 普通預金 口座番号:6866078
ゆうちょ銀行からのお振込み: 記号:14040 番号:68660781必須
必須
商品名
単価
注文数
小計
参加費
55,000円
個
円
参加費(学生割引)
30,000円
個
円
参加費(補助希望) 世帯所得150万円以下
20,000円
個
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
ゆうちょ銀行への振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
メッセージ
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