≪B-station セッションお申し込み専用フォーム≫
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
下記必要事項をご入力ください
お名前
[必須]
姓
名
電話番号
[必須]
-
-
※ご連絡がつきやすい番号をご入力ください
メールアドレス
[必須]
※contact@b-station.infoからご案内メールをお送りします
ご希望内容
[必須]
体験セッション(60分間 7,000円)
ストレッチポールビギナー(60分間 5,500円)
セッションを受ける目的
[必須]
姿勢改善(猫背・反り腰など)
引き締め(シェイプアップ)
慢性痛緩和(肩コリ・腰痛など)
スポーツパフォーマンス向上
その他
※その他の方は下記にご入力ください
オンラインカウンセリング希望日時
[必須]
第1希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
00
30
分 ~
第2希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
00
30
分 ~
第3希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
00
30
分 ~
【対応可能時間】火曜日~土曜日 12時~20時
その他の条件等があれば、ご記入ください
お申し込み理由・ご要望・ご質問などがあればご入力ください
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。