入力内容保存/読込

処方箋提出用フォーム

以下の注意事項を確認しすべてに当てはまることをご確認のうえ、処方箋をご提出ください。

【処方箋ご提出時の注意事項】
■患者様名(フルネーム)の記載がある
■ご注文のレンズと処方箋の度数が一致している
■発行日の記載がある
■有効期限内のご注文である
■医療機関名ならびに医師名の記載がある
■医療機関発行の書類である
 ※ショップカードや領収書、明細書はご利用いただけません。

【個人情報保護の取り扱いについて】
フォームから送信された個人情報は、当店を運営する株式会社カズマの個人情報保護ポリシーに準拠し取り扱います。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
受注番号必須

ご注文後に表示される注文完了ページ、もしくは注文受付メールからご確認ください。
処方箋必須
2Mバイトまで
処方箋全体がはっきりと読み取れるように撮影やスキャンをした画像を選択してください。