入力内容保存/読込

チャイルドルームの利用希望
I would like to use the child room

必要事項をご記入ください。
お申し込みを確認いたしましたら、レディース委員会より返信いたします。
2日以内に返信が確認できない場合は、委員長にお問い合わせください。
Please send us a message from here.
お名前
Your name必須
お子様のお名前
Your child's name必須
お子様のお歳
Your child's old age必須
お子様のお名前
If you have a child other than the above
お子様のお歳
Your child's old age
メールアドレス
An email address必須

確認用
携帯電話番号
A cellular phone必須
 -  - 
上記以外の緊急連絡先
お名前
携帯番号
Of close relatives other than the above
Name and emergency contact information必須
利用希望日
Take advantage of Hope day必須
平熱・持病・アレルギー等
Children's normal fever, chronic diseases, allergies必須
メッセージやご質問があれば、ご記入ください
Other questions, etc.