入力内容保存／読込

★鑑定ご依頼受付フォーム★

ジョアンの占い鑑定のご依頼受付フォームです。
確認後、ご返信させて頂きます。
※送信後、1日以上何の返信もない場合、大変お手数ですが再送・もしくは直接メールにてお知らせください。
お名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
生年月日必須
西暦  年  月  日  時  分 
出生時間がわかると、正確なホロスコープチャートを出すことができます。
どうしても出生時間のわからないという方は、00時00分にして、ご相談内容の欄に出生時間不明とご記載ください。
鑑定について
ご希望の鑑定方法必須

・対面鑑定とは…直接どこかの場所でお会いして鑑定する方法
・リモート鑑定とは…電話やLINE通話、Skype等を利用したオンライン使用での鑑定方法
ご希望の鑑定時間必須

・20分：￥3000
・30分：￥5000
・60分：￥10000
※延長料金は10分ごとに￥2000いただきます
ご希望のお支払方法必須

ご希望のお支払い方法を選択してください。
追ってご希望のお支払い方法の詳細をご連絡させて頂きます。
ご希望の鑑定日時　
 月  日  時 
 月  日  時 
 月  日  時 
ご希望の鑑定日時を入力してください。
第三希望まで入力頂けると調整しやすく助かります。
ご相談内容
簡単にご相談内容を記入してください。
【生まれた場所（わかる方のみ）】
【お悩みの内容】
【携帯番号（緊急連絡先）】
※メールが不具合等で届かない場合はSMSでご連絡させていただきます

※わんわん占いをご希望の方へ
【わんちゃんのお名前】
【わんちゃんの生年月日】
【わんちゃんの生まれた場所】
【お悩みの内容】
わかる範囲でご記入いただけますと鑑定がスムーズです。