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ママのお名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
ママの生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
妊娠中も含め、お子様の人数をお聞かせください。
必須
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
それ以上
お子様の生まれた（生まれる予定の）年月と性別をお聞かせください。
※妊娠中の場合は予定月をお選びください。
第1子の生年月 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月 性別
男の子
女の子
第2子の生年月 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月 性別
男の子
女の子
第3子の生年月 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月 性別
男の子
女の子
第4子の生年月 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月 性別
男の子
女の子
メールアドレス
必須
確認用
お住まいの地域
必須
武蔵野市
杉並区
練馬区
中野区
世田谷区
新宿区
三鷹市
西東京市
その他
プレシャスネットでは、謝礼付きの調査やイベントにご協力いただける方を募集しています。今後、調査にご協力いただける方は、ぜひ、以下のアンケートにもご協力をお願いしています。
【あなたご自身についてお聞かせください。】
あなたの職業をお聞かせください。
専業主婦
会社員（産休・育休中）
会社員（復帰）
個人事業主
パート・アルバイト
その他
普段お使いのSNSをすべてチェックしてください。
LINE
Twitter
Facebook
Instagram
その他
【ご家族についてお聞かせください。】
同居されているご家族にすべてチェックを入れてください。
夫
子ども
自分の両親
夫の両親
その他
【ご家族の暮らしについてお聞かせください。】
居住地をお選びください。
武蔵野市
杉並区
練馬区
中野区
世田谷区
新宿区
三鷹市
西東京市
その他
最寄り駅（もっともよく使う駅）をお選びください。
吉祥寺
三鷹
武蔵境
西荻窪
荻窪
阿佐ヶ谷
高円寺
中野
その他
お住いのお家に当てはまるものをお選びください。
賃貸（マンション）
賃貸（戸建て）
持ち家（マンション）
持ち家（戸建て）
その他
ご家族全体の世帯年収をお聞かせください。
400万円未満
400万円以上600万円未満
600万円〜800万円未満
800万円〜1000万円未満
1000万円〜1500万円未満
1500万円〜2000万円未満
2000万円以上
【調査、取材などへのご協力の意向についてお聞かせください。】
今後、謝礼付きの調査やイベントにご協力いただけますか？
はい
いいえ
いただける場合は、協力できると思うものをチェックしてください。
アンケート（ネット上でアンケートに回答）
座談会（指定の場所で1.5〜2時間程度のグループインタビューに参加）
インタビュー（指定の場所や、メールで個別のインタビューに参加）
レポーター（指定スポットを取材・ライティングし文章や写真を提出）
イベント参加（企業主催の親子イベントへの参加）
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