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入会申請フォーム
2018年以降の受講の方のみ申請可能

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
受講証のコピーを普通郵便で郵送,もしくはPDFにしてメール添付で提出して下さい(書留等にはしないで下さい)。
郵送先:162-0801 新宿区山吹町366-1-2205 日本医療メディエーター協会
メール送付先:jahm_contact@yahoo.co.jp
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フリガナ必須
フリガナは必ず全角カタカナでお願いします。半角やひらがなでは、会員として検索されません。
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フリガナは必ず全角カタカナでお願いします。
所属機関必須
部署名
役職名
職種必須
メールアドレス必須
携帯アドレス、病院のアドレス(部署名義はもちろん個人名義でも)は禁止です(不到達等、問題が多発するため)。
また、hotmail,nifty も不到達となりますので使用しないで下さい。
上記の場合、申請却下とします。この件に関しては一切のご質問、問合せに回答致しません。例外なく却下となります。個人アドレスで再申請お願いします。
個人アドレスのない方は、yahoo, Gmail 等ご利用下さい
アドレス前後にブランクや""マークはつけないで下さい


確認用
勤務先の所在地域必須
勤務先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
自宅住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
受講した基礎編の主催機関を教えて下さい必須

上記以外の方は下に主催機関名を具体的にご記入下さい。

西暦  年  月  日 
受講した基礎編研修の最終日の日付をご記入下さい。
会費振込み年月日必須
西暦  年  月  日 
本申請前に会費(6000円)の納付をお済ませ下さい。

下記研修機関の場合は、受講費に会費が含まれていますので、2018年1月1日とダミーで入れて下さい。

各支部研修、愛媛県医師会、石川県医師会、
会員種別必須