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90分12,000円→特別価格5,500円
SNS口コミありの方→3,300円(税込)
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セッションの内容をより高めるためにも、お悩みを1つお教えください。
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お申込みいただいた後、指定のお振込み口座をお知らせします。
お振込み完了後に、セッションの日程と事前の質問表もお送りさせていただきます。
※メンタルヘルスで通院中の方やお薬を服用されている方は専門医へご相談ください。
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