入力内容保存/読込
1 情報入力
2
3 内容確認
4 完了
ご予約に際しての注意事項

■現在、心理検査のご予約について、検査実施までお時間をいただく場合もございます。どの検査を受けかについて、検査事前相談の利用をお勧めしております(医療機関からの紹介を除く)、併せてご検討をお願いします。キャンセル待ちを承ることもできますので、併せてご利用ください。

■予約状況確認後2営業日以内にご予約調整のご連絡を差し上げます。

■ご予約フォームを送信後、送信内容確認の自動返信メールをお送りしております。もしメールが届かない場合、フォームが送信されなかったか
メールアドレスの入力間違いや迷惑メールフォルダに入っている可能性がございます。その場合はメールアドレスや迷惑メールフォルダをご確認の上、お電話にてご連絡ください。

■フリーメールアドレス(Yahooメール・Hotmail・Gmailなど)をご利用の方より、当相談室からのメールが届かないとのお問合せを多くいただいております。これは各社の迷惑メールフィルタが関係しており、当相談室にはその不達の旨はわからない為、お申込みから3日を過ぎても連絡がない場合は、ご一報ください。メール不達を減らすため、事前に『@msak.jp』をドメイン許可設定していただくか、フリーメールアドレス以外のメールアドレスのご利用をお勧めいたします。

■以下のようなRFCに準拠していないメールアドレスはご利用いただけません。
 あらかじめご承知おきくださいますようお願い申し上げます。
 ・@の直前に記号があるメールアドレス(xxxx.@xxxxxxやxxxx-@xxxxxx)
 ・「.」(ドット)が連続しているメールアドレス(xx..xx@xxxxxx)
 ・「/」「?」などの記号が含まれるメールアドレス(xx/xx@xxxxxxやxx?xx@xxxxxx)
 ・その他特殊な記号を含むメールアドレス
確認欄必須
検査を受ける方必須
姓  
名  

セイ 
メイ 

生年月日: 西暦  年  月  日  才  
過去に『さがみはらカウンセリングルーム』で心理検査またはカウンセリングを受けたことがありますか?
お申込みされる方必須

続柄 
検査を受けるご本人様以外からのお申込みの場合、ご本人様からみた続柄をご記入ください。
メールアドレス必須
事前に『@msak.jp』をドメイン許可設定してください。

確認用
電話番号必須
 -  - 
検査の種類必須
医療機関等からのご指示がない場合は、まず事前相談(有料)をお受けいただきます。
目的や経緯などをお伺いし適切な検査内容を検討いたします。

検査の種類(その他)必須
検査を受けるに至った経緯必須
ご紹介元必須
ご紹介元(詳細)必須
過去に同様の検査を受けたことはありますか?必須

「はい」を選択した方は以下をご入力下さい。
※3年以上経過していない場合は検査を受けることができませんでのご了承ください。

受検日 
機関名 
検査目的必須
検査目的(詳細)必須