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「認知症あんしんプラン」お申込みフォーム

申込人(ご家族)について
※ 申込人は保険の契約者となる方で、認知症の方ではありません。
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確認用
【クレジットカード払い】
保険申込書とQRコード記載のクレジットカード登録用紙を郵送します。
スマホなどの機器よりご登録をお願いします。
【コンビニ払い】
保険申込書を送って頂きますと、後日に保険証券が届きますので同封されている支払票にてお支払いください。
【口座振替】
このページからメールを送って頂いた直後にくるメールに口座番号を記入され返信をお願いします。 申込書と口座振替依頼書を送付しますので銀行印をご捺印され申込書と返送をお願いします。
お支払方法必須
申込人と保険の対象となる方の関係性必須