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長期兼業申請フォーム

機関等の種類必須
兼業先機関等名称必須

※機関名は正式名称で入力してください。
（㈱などは使用せず、「株式会社」とご記入ください。）
代表者役職必須
代表者氏名必須
姓 
名 
所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご担当者部署必須
ご担当者氏名必須
姓 
名 
ご担当者 電話番号必須
 -  - 
ご担当者メールアドレス必須

※ご入力いただいたアドレスに受付メールが届きます。
　依頼内容について確認させていただく際はこのメールアドレス宛にご
　連絡します。
兼業を依頼する本学職員
所属必須
富山大学 
本学教員については、以下でご確認ください。
https://u-toyama.elsevierpure.com/
兼業を依頼する本学職員
職名必須
兼業を依頼する本学職員
氏名（漢字）必須
姓 
名 
 　  
兼業を依頼する本学職員
氏名（フリガナ）必須
セイ 
メイ 
兼業を依頼する本学の職員等メールアドレス必須

※兼業の内諾に際し、やり取りした者（本学職員本人又はその秘書等）のメールアドレスを入力してください。　本件内容が通知されます。
長期兼業の要件を満たしていますか必須

従事日が１日限りの場合（委嘱期間なし）
従事日が２日以上６日以内かつ総従事時間数が10時間未満の場合
⇧上記に該当する場合は短期間兼業になります。
　短期兼業申請フォームから申請願います。
https://www.u-toyama.ac.jp/collaboration/cooperation/dual-employment/
新規or継続必須

初めて兼業を依頼する場合は「新規」
継続で依頼する場合は「継続」
を選択してください。
依頼する役職名：
必須

○○○○委員会委員、理事 非常勤講師等具体的に記入願います。
職務の具体的な内容必須

非常勤講師 の場合は、具体的な講義名を記入願います。
その他 の場合は、具体的な業務内容を記入願います。
（例）非常勤講師 → 「環境学」の講義を行う。
　　　その他 → 委員会委員等の場合
（具体的に：△△△△△委員会に出席し、指導・助言を行う。）
報酬必須
兼業予定期間　始期必須

承認日もしくは具体的な日付を記入してください。
例：承諾日
　：令和７年４月１日
兼業予定期間　終期必須

具体的な日付を記入してください。
例：令和８年３月３１日
右に該当する場合は、必要な書類を添付し提出ください。
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※兼業予定期間が１年を超える場合、任期が明記された規程等
勤務形態必須

期間中○回／1回○時間、
週○回／1回○時間・○曜日、 年○回／1回○時間
のように記載のうえ、勤務時間帯を具体的に記載してください。
従事する場所と住所
（市区町村まで）必須
本依頼に対する富山大学長からの回答文書必須

※本学からの回答文書は原則省略させていただきます。必要な場合は「その他」を選択の上、兼業担当（076-445-6020）までご連絡ください。
兼業等依頼について外部から開示請求があった場合、開示して差し支えがある項目にチェックしてください。
確認事項必須

※本人承諾前、または依頼内容に相違がある場合、兼業依頼を受け付けませんのでご注意ください。
事務連絡等記載欄