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商品名
単価
注文数
小計
⦅A 制作 キット⦆  1.2.3.4.5 から二つ選択キー
34,800円
⦅B 制作 キット⦆ 6.と(1.2.3.4.5.)から一つ選択
48,700円
  • 合計が3,000円以上で送料472円
[送料]
[消費税(外税)]
[合計]
※ A制作キットは選択番号を二つ選択してメッセージに入力してください。

※ B製先キットは選択番号を一つ選択してメッセージに入力して下さい。


※※ B制作キットをお申し込みの方は、頭髪10㎝を3本をお申し込み後普通郵便  で送付願います。

送付先 〒252-0024 神奈川県座間市入谷5-32-2 小田急コアロード座間駅前タワー 404 視覚色彩心理研究所 宛て  お願いいたします。
お名前
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名 
フリガナ
姓 
名 
お名前
ローマ字表記
姓 
名 

診断するお名前のローマ字表記のご記入をお願いいたします。
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西暦  年  月  日 
性別
血液型
利き手

乳幼児期に矯正により変更された場合矯正前の利き手を選択してください。
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母親出生地
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確認用
父親出生地
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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DNA診断を行いますので、頭髪5cmを3本を下記送付先宛て、お申込みの後、普通郵便で送付願います。

送付先: 〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2-404 
視覚色彩心理研究所 中央診断センター宛 ご送付をお願いいたします
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