入会申込み(個人会員用)

NPO法人日本ホリスティック医学協会の活動趣旨に賛同し、以下の通り入会を申し込みます。
<会員種別>
専門会員(医師・コメディカル・療法家セラピスト等)
一般会員(専門会員と学生会員を除く個人)
学生会員(学校教育法の規定に基づいた学校の学生)
会員種別 ご希望 必須
種別
入会金+年会費
小計
【 専門 会員 】
12,000円
【 一般 会員 】
9,000円
【 学生 会員 】
4,000円
------以下、学生会員は対象外-------
0円
①「ヘルス塾基礎講座」修了特典入会
-4,000円
②「協会主催イベント」受講特典入会
-2,000円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
★特典入会の割引適用について
①は 基礎講座修了後、1か月以内のご入会に適用されます。
②は 協会主催セミナー、シンポジウム受講後、1週間以内のご入会に適用されます。
※①②の同時適用はできませんのでご了承ください。
お名前必須
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号(携帯可)必須
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生年月日
西暦  年  月  日 
ご職業必須
医療・健康関連の資格
専門分野
※専門会員は必須記入
勤務先名
学生会員のみ(添付ファイル)
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
※「学生会員」は学生証コピー(画像)を添付して下さい。
関心・興味のある分野
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振込み予定日/備考
※振込み予定日をお知らせください。
(振込名義やカード名義が、氏名と異なる場合はお知らせください)

※お支払い方法で「ペイパル(PayPal)」を選択されると、フォーム送信後にペイパルのサイトが開きます。
※銀行振込みの場合、振込先口座は自動返信メールをご確認ください。

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