入会申込み（個人会員用）

新入会費　必須
会員種別
入会金＋年会費
数
小計
【 専門 会員 】
12,000円
名
円
【 一般 会員 】
9,000円
名
円
①「ヘルス塾基礎講座」修了特典入会
-4,000円
名
円
②「協会主催セミナー」受講特典入会
-2,000円
名
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
★特典入会の割引適用について
　①は ヘルス塾修了後、１か月以内のご入会に適用されます。
　②は 協会主催セミナー受講後、２週間以内のご入会に適用されます。
※①②の同時適用はできませんので、ご了承ください。

★お支払方法
※「PayPal」を選択：フォーム送信後に、PayPalサイトが開きます。
※「銀行振込み」を選択：振込先口座は、自動返信メールをご確認ください。
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専門分野
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勤務先名
①「ヘルス塾基礎講座」修了特典入会
を選択された方

基礎講座の「受講日」と「講師名」をご記入ください。
②「協会主催イベント」受講特典入会
を選択された方

イベント名をご記入ください。
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