入力内容保存／読込

個人情報請求フォーム

▼個人情報削除のご注意
※新生ミュゼプラチナム株式会社およびどこでもミュゼプラチナム株式会社での代替施術をお受けいただくことが出来なくなります。
※ミュゼショッピングでの会員さま割引の適用が出来なくなります。
※WEB会員も退会となります。
※ご請求内容を確認後、当社にて会員サイトの退会処理を行い、削除の手続きを行います。
※手続き完了に関する通知はメールにてご連絡申し上げます。
※ご入力内容、添付書類に不備がある場合、お手続きできません。

▼個人情報開示のご注意
※お客さまの個人情報に該当しない場合や法令上の開示拒否事由に該当する場合は開示ができない場合がございます。
※請求内容を確認後、書類の作成に4週間程度の期間をいただく場合があります。
ご請求対象者
氏名必須
ご利用サービス必須
会員番号
必須

※会員番号がわからない方は、こちらからログインしご確認ください。
https://musee-pla.com/member/login.php
ログインできない方は、こちらから確認し手続きをお願いします。
https://musee-pla.com/contact/
生年月日必須
西暦  年  月  日 
ご登録住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご登録のお電話番号必須
 -  - 
※ご登録いただいておりますお電話番号をご入力ください
ご登録のメールアドレス必須

確認用
※ご登録いただいておりますメールアドレスをご入力ください
ご本人確認書類添付必須
up to 6 MB.
※ご本人確認書類

　　・運転免許証
　　　　免許の条件等欄記載がある場合、隠してください
　　・運転経歴証明書
　　　　2012年4月1日以降交付のもの
　　・旅券（パスポート）
　　　　2020年2月3日以前に申請されたもの
　　・個人番号カード（マイナンバーカード）
　　　　裏面不要
　　　　性別、臓器提供意思表示欄は、隠してください。
　　・在留カード・特別永住者証明書
　　・官公庁が顔写真を貼付した各種福祉手帳（身体障害者手帳など）

　の内、いずれか1つを添付してください。（ご登録住所が確認できるもの）
　
ご請求者
ご請求者さま氏名必須
ご請求者必須
ご請求対象者さま
とのご関係
ご請求者さま生年月日
西暦  年  月  日 
ご請求者さま住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご請求者さま電話番号
 -  - 
ご請求者さまの
本人確認書類添付
 複数ファイルを送るには
※ご本人確認書類

　　運転免許証
　　運転経歴証明書（2012年4月1日以降交付のもの）
　　旅券（パスポート）（2020年2月3日以前に申請されたもの※）
　　個人番号カード（マイナンバーカード）
　　在留カード・特別永住者証明書
　　官公庁が顔写真を貼付した各種福祉手帳（身体障害者手帳など）

　の内、いずれか1つを添付してください
ご請求対象者さまと
ご請求者さまの関係
を証明する書類添付

※ご請求対象者さまとご請求者さまの関係を証明する書類

　　住民票等

　を添付してください。
ご請求内容
請求主旨必須
手続き完了通知送付先
手続き完了通知送付先
メールアドレス必須

確認用
※ご請求者さま宛にお送りいたします。