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《飯野病院》産後ケア事業 希望者登録フォーム(ショートステイ)
飯野病院では調布市、狛江市、杉並区との委託契約により産後ケア事業を行っており、利用時にかかる費用の一部が自治体から助成されます。
助産師や保育士から育児指導や授乳指導等を受けたり、個室でお風呂に入ってゆっくり睡眠をとり、日頃の疲れを癒して下さい。
(現在、当院ではデイケアサービスを一時中止しております。またお子様の対象月齢は4ヶ月未満となります)
飯野病院で産後ケアの利用をご希望の方は、ご登録をお願いします。
後日、産後ケア担当者よりご連絡の上、利用日の調整をさせて頂きます。
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産後ケアのご利用を希望される場合は、事前に自治体への申請が必要になります。 詳細(料金、対象など)は各自治体のホームページをご確認ください。
調布市在住:
https://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1568980638085/index.html
狛江市在住:
https://www.city.komae.tokyo.jp/index.cfm/43,110312,330,html
杉並区在住:
https://www.city.suginami.tokyo.jp/guide/kosodate/ninshin/1063230.html
母親の情報
新型コロナの抗原検査を受けることに同意します。
必須
はい
同意されない方は産後ケアをご利用いただけません。
【検査費用】
当院分娩:1,500円
他院分娩:3,500円
(出産後そのまま延泊の場合は検査は必要ありません)
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
診察券番号
飯野病院の診察券番号をお持ちの方はご記入下さい
現住所がある自治体
必須
調布市
狛江市
杉並区
上記以外
自治体を記入してください
町名番地等
必須
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携帯電話番号
必須
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メールアドレス
必須
確認用
市区町村からの登録番号及び承認番号
必須
産後ケアを利用する赤ちゃんの情報
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日(出産予定日)
必須
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対象月齢は4ヶ月未満となっております。
性別
必須
女性
男性
出産施設
必須
飯野病院
他院
医療機関名を記入して下さい
居住地の自治体で、産後ケアの利用登録を完了していますか?
必須
完了している
これから申請する予定
お子様について、伝えておきたいことがありましたら、ご記入下さい
ショートステイ(宿泊型)を希望される方は下記の登録をお願いいたします
希望コース
複数選択が可能です
1泊2日
2泊3日
3泊4日
4泊5日
5泊6日
6泊7日
利用目的
複数選択が可能です
休息
育児指導
授乳指導
利用希望時期
複数選択が可能です
延泊(出産後の入院から連続して利用)※飯野病院出産者のみ
生後1ヶ月以内
生後1〜2ヶ月
生後2〜3ヶ月
生後3ヶ月以降
具体的な利用希望日などをご記入下さい
ご意見やご要望をご記入下さい
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
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