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《飯野病院》産後ケア事業 希望者登録フォーム

飯野病院では調布市、狛江市、杉並区との委託契約により産後ケア事業(デイサービス・ショートステイ)を行っており、利用時にかかる費用の一部が自治体から助成されます。
助産師や保育士から育児指導や授乳指導等を受けたり、赤ちゃんを預けてアロマエステを受けたり、個室でお風呂に入ってゆっくり睡眠をとり、日頃の疲れを癒して下さい。

飯野病院で産後ケアの利用をご希望の方は、ご登録をお願いします。
後日、産後ケア担当者よりご連絡の上、利用日の調整をさせて頂きます。

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産後ケアのご利用を希望される場合は、事前に自治体への申請が必要になります。 詳細(料金、対象など)は各自治体のホームページをご確認ください。

調布市在住:
https://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1568980638085/index.html

狛江市在住:
https://www.city.komae.tokyo.jp/index.cfm/43,110312,330,html

杉並区在住:
https://www.city.suginami.tokyo.jp/guide/kosodate/ninshin/1063230.html
母親の情報
新型コロナワクチン2回目の接種を終了し2週間が経過されていますか?必須
新型コロナウイルス感染対策のため、当面の間、産後ケアのご利用は、新型コロナワクチン2回目の接種を終了し2週間が経過された方に限らせていただきます。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
診察券番号
飯野病院の診察券番号をお持ちの方はご記入下さい
現住所がある自治体必須

自治体を記入してください
生年月日必須
西暦  年  月  日 
携帯電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
産後ケアを利用する赤ちゃんの情報
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日(出産予定日)必須
西暦  年  月  日 
出産施設必須

医療機関名を記入して下さい
居住地の自治体で、産後ケアの利用登録を完了していますか?必須
お子様について、伝えておきたいことがありましたら、ご記入下さい
ショートステイ(宿泊型)を希望される方
ショートステイを希望しますか?必須
シュートステイ(宿泊型)をご希望の方は、下記の登録をお願いします
希望コース
複数選択が可能です
利用目的
複数選択が可能です

利用希望時期
複数選択が可能です

具体的な利用希望日などをご記入下さい
ご意見やご要望をご記入下さい
デイサービス
デイサービスを希望しますか?必須
デイサービスをご希望の方は、下記の登録をお願いします
利用目的
複数選択が可能です
利用希望時期
複数選択が可能です

具体的な利用希望日などをご記入下さい
希望曜日
複数選択が可能です
ご意見やご要望をご記入下さい

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