入力内容保存/読込

ストレスクリア申し込みフォーム

ストレスクリア にお申込み頂きありがとうございます。
モニターのご希望の方は、セッション後にアンケートをメールしますので返信のほどお願い致します。
セッションの方法は Skype、お電話、Messenger、博多駅近郊、熊本市内 からお選び下さい。
博多駅近郊と熊本市内の場合、貸会議室など静かな場所にて行います。
Skypeやお電話の場合でも、一人で落ち着いて集中して受けれるので効果は高くおすすめです。
日時については、折り返しこちらより都合のつく日時を何件かご連絡させて頂きますので返信お願いします。
セッションの時間は 120分~180分ほどです。
それではお会いできるときを楽しみにしています。

                        心理セラピスト
                         畑中 登世秀


※ 申し込み後、自動返信メールを送付しています。
  自動返信メールが届かない場合はメールアドレスと
  Gmailが受信できるよう受信設定のご確認のうえ、再度お申込みください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
※ Gmail にて返信を送付しますので、受信可能に設定を
  お願い致します。
※ 申し込み後、自動返信メールを送付しています。
  自動返信メールが届かない場合はメールアドレスと
  Gmailが受信できるよう受信設定のご確認のうえ、
  再度お申込みください。
電話番号必須
 -  - 
お申込み内容必須
モニターにご協力いただける方は、
通常セッション価格 20,000円 が モニター価格 15,000円 になります。

場所・方法
※ 複数回答可必須

※ お電話の場合の通話料をお客様のご負担になります。
  お掛け頂く電話番号は、auの携帯番号になります。
何をきっかけにお知りになりましたか?必須

※ 宜しければ、どなたのご紹介かお聞かせください。
メッセージ
セッションのご希望の曜日と時間や、その他 何か御座いましたら入力ください