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WEB説明会 アンケートフォーム

※ご注意※ WEB説明会は事前にお電話でご予約が必要です。
当塾の個別説明会は完全個別で実施しており、お電話にてご予約を承っております。お電話の受付時間は（月～土 10:00～19:00）となっております。
WEB説明会の御予約をいただいた方は、下記の項目に入力をお願いいたします。
入力いただいたメールアドレス宛てにWEB説明会の前日～当日に、ZOOMのURLをメールでお送りさせていただきます。
生徒様のお名前必須
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生徒様のフリガナ必須
姓 
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2021年度の学年必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
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例：○○立○○高校
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今年の受験結果を教えて下さい。※高卒生の方のみ

例：○大学・○学部・合格or不合格
今まで通われていた塾・予備校にチェックをお願いします。（複数選択可）必須

0.通っていなかった
1.河合塾
2.駿台予備校
3.四谷学院
4.東進衛星予備校
5.河合塾マナビス
6.その他 ※自由記入欄へ
現在検討中の塾・予備校にチェックをお願いします。（複数選択可）

0.現時点ではなし
1.河合塾
2.駿台予備校
3.四谷学院
4.東進衛星予備校
5.河合塾マナビス
6.その他 ※自由記入欄へ
英語・国語の他に受講予定の選択科目を選択して下さい。必須
外部英語検定試験の資格やスコアをお持ちでしたら記入ください。

※例：英検○○級
得意教科にチェックを付けてください。（複数選択可）
苦手教科にチェックを付けてください。（複数選択可）
学校の課題の量はどれくらいですか。該当するものを選択して下さい。(※高1～3年生のみ)
部活動に参加していますか。(※高1～3年生のみ)

部活動：○○部
曜日：○○
終了時間：○○頃
増田塾を何でお知りになりましたか。該当するものに全てチェックを付けてください。

1.お手紙(ダイレクトメール)
2.増田塾HPやネット検索
3.テレビCM
4.SNS広告(Twitter・Facebook・Instagramなど)
5.駅広告(ポスター・電車内広告)
6.高校の先生
7.高校前配布チラシ
8.社員紹介 ※会社名とお名前を記入欄へお願いします。
9.ナビオ
10.投函チラシ
11.塾ナビ
12.その他 ※記入欄へお願いします。
ご兄弟が以前通われていた方はご記入ください。

お名前：○○
校舎：○○
卒業年度：○○
増田塾在籍生からのご紹介の方はご記入ください。

お名前：○○
校舎：○○
学年：○○
※ご質問・ご相談がありましたらご入力下さい。

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