入力内容保存/読込

じゅんちゃんクラブ申し込み

お名前 /(フリガナ) /
誕生月日
必須
例 崎島じゅん(サキシマジュン)6.16
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご入金日とご入金額
Tシャツサイズ(S/M/L/XL/XXL)
サイズの目安
女性S~L
男性L~XXL
必須

☆初年度 1名様4000円
       (次年度から3000円)
 (例)2019.2.21 4000円 L
  (ご家族2名様分のかたは、2名分のサイズ記入)

(ご家族2名様分は、1名様半額となり、初年度の場合、合計6000円  (次年度から4500円)



〈振込先〉
ゆうちょ銀行
記号10110 番号 69328631  店名〇一八(ゼロイチハチ) 店番 018  普通6932863 ムラカミフミコ

ご家族2名様のかたのお名前(もう一人のお名前)
例 崎島じゅん (サキシマジュン)6.16
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
ご住所が違う場合ご記入お願いします。

例 〒111-1111
  神奈川県川崎市○○町○―○
     マンション○○ ○号