家庭教師 面談のお申し込み（早慶附属等私立高校／私立大学受験）
男子生徒対象

個人契約のプロ家庭教師による、早慶附属・難関私立高校受験／大学受験の指導です。
まずは下記に簡単にご記入のうえ送信してください。折り返し担当よりご連絡いたします。

【対象】
・男子生徒
・原則として東京23区内にお住まいの方（近隣地域は応相談）
・中学1年生・高校1年生は対象外です

【面談について】
・初回面談は有料（税込2万円〜）です。本気で志望校合格を目指すご家庭にしっかり時間を使うため、初回から有料とさせていただいています。
・ご希望の方は、面談時、英語または数学の無料体験授業（約30分・教材は当方で用意）も実施します。

入力は3分ほどで完了します。今わからない項目は空欄で構いません。
生徒さんお名前必須
姓 
名 

例：鈴木　次郎
在籍校・学年（国公私立の別もご記入ください）必須

記載例）私立 國學院久我山高校2年
※中学1年生・高校1年生は対象外です。既卒の方は、出身高校と既卒の旨をご記入ください。
志望校（任意）

お決まりでない方は、「未定」とご記入ください。

（大学受験記載例）
第一志望：慶応大学経済学部
第二志望：早稲田大学商学部
第三志望：明治大学政治経済学部

（高校受験記載例）
第一志望：慶応志木高校
第二志望：立教新座高校
第三志望：国学院久我山高校
携帯電話番号必須
 -  - 
緊急連絡用
メールアドレス
（携帯メール不可）必須

確認用
当方からのメールの文字化け防止のため、
携帯電話メールは記載しないでください
お住まいのエリア・最寄り駅必須

記載例）世田谷区／東急田園都市線 三軒茶屋駅から徒歩7分
※原則として東京23区内に限らせていただいています（近隣地域は応相談）。
受講希望科目（複数選択できます）必須

当てはまるものをお選びください。
ご要望・現在の状況必須

一言で構いません。
記載例1）現在○○塾に通っているが、志望校の偏差値に届いていない。
記載例2）慶應の附属高校に合格したい。
ご確認必須

・初回面談は有料（税込2万円より）であること
・対象は男子生徒・私立高校／大学受験であること
・受講料を確認し、ご家族（保護者・生徒さんご本人）の同意を得ていること
・面談後、諸般の事情によりお断りする場合があり、その場合も面談料は返金されないこと