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令和8年度 第1回介護支援専門員フォローアップ研修 申込フォーム

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・受講者側のトラブル(環境未整備等)も含め、参加費振込後の返金はいたしませんので御留意ください。
・受講決定後、受講者変更がある場合は対応可能です。研修前日までに必ず御連絡ください。

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